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【博编荐文】重温|杨功焕:SARS在中国流行引起的思考

   按语:2003年6月SARS一疫结束之后,我的领导胡舒立约参与疫情防控工作的公共卫生和流行病学家杨功焕,写文章反思SRAS教训。作者在文中指出了中国疾控中心在SRAS防治过程中的失误之处,认为疫情保密制度造成的信息不通畅,影响了决策者正确决策并令公众自觉地配合各种流行病学措施,导致了SARS的广泛蔓延。杨功焕于2005年-2011年间担任中国疾控中心副主任。现重发于此,以飨读者。
 
SARS在中国流行引起的思考
文 | 杨功焕
 
  SARS从广东开始,蔓延至世界32个国家和地区,这是20世纪以来造成影响最大的传染病爆发流行,是近代公共卫生史上的最大的事件。但是SARS的流行又不是完全没有可能防治的,其他国家的疫情控制状况显示,SARS在中国造成如此大规模的流行,人为因素起了很大作用。
 
  这里指的“人为因素”,是从流行病学的角度看,在SARS控制中出现的失误,特别是作为国家级的疾病控制部门的失误。
 
   重点应放在控制疾病蔓延上
 
  在早期,流行病学策略显然被忽略了,从中央到地方的控制部门并没有对这个传染病实施应该执行的流行病学措施
 
  在现阶段,要从根本上控制SARS,只有了解并认真执行SARS控制中的流行病学策略,把重点放在控制疾病的蔓延上,才能有效地遏制SARS的流行。
 
  2003年5月14日,卫生部发布了《传染性非典型肺炎防治管理办法》,其中的条文已经明确规定了卫生部、县级以上地方卫生行政部门、各级疾病预防控制机构和各级各类医疗机构的责任。在第十条和十一条中规定不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报疫情,并应及时向毗邻省、自治区、直辖市卫生行政部门通报疫情。并在第十九条中规定了调查并采取隔离或进行医学观察等措施。这是任何一种传染病控制中的基本而关键的策略。
 
  回顾过去几个月中国的SARS控制措施,恰恰在这些基础策略上有严重的失误。
 
  流行病学、病因学和临床研究是传染病控制的三大基石。当一种新的传染病发生时,人们最容易关注是什么原因引起这种疾病。了解病因固然重要,可以指导临床治疗,为发展疫苗提供基础,但是远水解不了近渴。科学家即使夜以继日,用最快的速度进行研制,但也不能违背科学的规律,治疗产品总得有几年的时间才能投入使用,否则可能造成另外的灾难。临床治疗是针对病人,但是如果没有流行病学的一套措施,包括疫情报告和调查、发现传染源和隔离病人、切断传播途径以避免再传染给其他人,病人就会越来越多,再高明的临床医学家也不可能控制疫情。而流行病学家的任务就是通过流行病学调查,确定其传染性,以及传播途径,即使病因不清,按照传染病的控制原则,隔离传染源,切断传播途径,就能够有效地控制传染病流行。
 
  这个道理是容易被理解的,在医学史上也有许多著名的事例证明了这一点。但是实际中又往往容易被忽略。仔细观察前些阶段的防治过程,在早期,流行病学策略显然被忽略了,否则,就不可能出现身为医生而把疾病传到香港的现象。
 
  当然这不是这个医生的个人责任,而是从中央到地方的控制部门并没有对这个传染病实施应该执行的流行病学措施。
 
   隔离传染源是防止疾病扩散的第一步
 
  虽然在2003年1月SARS就显示出极强的传染性,但是4月20日前,在北京以及在全国一些城市,并没有按照传染病的处理原则来对待它
 
  在传染源已经大幅度蔓延的情况下,流行病学策略的有效实施,是一个十分艰巨的工作,大面积的隔离措施会带来极大的心理震荡和严重的经济损失,就像北京,4月20日以后的隔离措施的代价就十分高。因此需要所有人理解这样做的重要性,否则任何个人或局部的瞒报、漏报都会使疾病控制失败。
 
  本文希望回顾过去的失误,并根据这些失误提出建议。
 
  首先回顾一下SAR在中国的流行过程,并把这一过程简单地概括为以下几个阶段:
 
  △2002年11月16日至2003年1月2日,SARS从河源传到了广州;1月19日传到了中山市。此时,中山市有28名病人,其中医护人员为13例。该病对医护人员极高的感染率和家庭聚集性显示这是一种传染性极强的传染病。
 
  △紧接着疫情在广东从2月开始了爆发性流行。
 
  △到2003年2月,广东已经把SARS传染给香港,同时也传给了广西、湖南、四川和山西,而山西的患者在3月1日到北京就诊,把病带到了北京。
 
  △2003年3月,SARS开始在北京流行。4月9日官方报道只有22例输入性病例,实际情况并非如此。到4月20日,张文康被解职,此时官方数据报告北京病例为362例。尽管官方采取了一系列强有力的措施,但此后北京进入高发期。
 
  △到了4月,SARS已经从北京蔓延到内蒙古、宁夏、天津、河北、吉林、辽宁、陕西、甘肃、江苏、浙江、安徽等省。香港、广州也再次把SARS传染到福建、上海。
 
  世界卫生组织在3月15日将中国广东、香港和亚洲一些国家发现的传染性“非典型肺炎”定名为SARS,确定其为对全球所有国家具有重大威胁的传染病。但是北京的流行正是从那个时间开始,而在4月,又从北京传往其他内陆各省。
 
  从北京后期的疫情报告看,从4月21日至5月7日,在北京市政府采取强有力的措施后,每天连续有100例左右的新发病例,而且散发在多个地区,封闭的地点有医院、大学宿舍楼、建筑工地、社区,可以推测感染源是多方面的。这种局面在北京周围的省份也曾出现,如山西很多感染者根本找不到源头病人和传播途径。
 
  由此可见,虽然在2003年1月SARS就显示出极强的传染性,但是4月20日前,在北京以及全国一些城市,并没有按照传染病的处理原则来对待它。
 
  对于传染病的控制,切断传播途径,隔离传染源是防止疾病扩散的第一步,也是十分关键的一步。这已经是医学中的ABC。最直接的措施没有采取,导致了多少不该发生的悲剧。
 
  为什么没有这样做?这是由于信息不通畅,很多地区不知道传染源,使得专业部门无法采取措施切断传染源;也正是由于信息不通畅,影响了决策者正确决策并令公众自觉地配合各种流行病学措施,导致了SARS的广泛蔓延。
 
   中国疾病控制中心存在失误
 
  疫情保密不应影响职能部门之间的信息交流和向上级机构报告疾病的严重性
 
  美国的疾病控制预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,简称CDC)在SARS的防治工作中做得十分出色。它采取的应对措施主要是:流行病学调查、切断隔离传染源、切断传播途径,通过信息发布和健康咨询向大众提供SARS疫情的流行状况,并进行心理帮助。
 
  中国在形式上有一个和美国类似的全国疾病控制中心,简称中国CDC。在各省也有和美国类似的疾病控制系统,以前称为卫生防疫站,现在大多数已更名为疾病控制中心。
 
  美国CDC这次采取的措施并不属于高科技范畴。我国的疾病控制系统在传染病控制中也曾经有非常辉煌的历史。但为什么这次会出现一个病人传染给10多医务人员,或者传染给七八个家庭成员的情况?甚至找不到传染源的病人非常多?
 
  中国疾病控制中心和卫生部在2003年1月就接到了广东的报告,并派人到广东调查。此时中山市已经有28个病人,其中13名为医务人员。这个疾病高强度的传染性应该是不难识别的,但是没有引起重视,没有通报到其他各省。
 
  2月份SARS在广州达到高潮,北京在3月已经悄然流行,山西人民医院的医生3月20日收治从北京返回的发热病人,依然不知道内情,而导致医院10多名员工感染,57岁的急诊科副主任死亡。
 
  任何一个公共卫生医生都知道,对这种传染性强的疾病不切断传染源,会酿成什么样的局面。那么中国疾病控制中心为什么不通报各省?还是通报了各省,但各省卫生疾病控制中心没有告之医生?中国疾病控制中心在二三月可曾发布过任何内部文件,要求注意SARS的流行动态?
 
  看起来,这类工作在SARS向全国蔓延之前,并没有做。有人说,这是疫情保密影响了信息的传递,但实际上,疫情保密不应影响职能部门之间的信息交流和向上级机构报告疾病的严重性。这显然是疾病控制中心的严重失职。
 
  很多专家都指出,之所以对SARS的流行显得应对无措,是中国政府对公共卫生的投入减少所至。经费投入不足是一个不争的事实,但是经费匮乏最大的影响是在基层卫生防疫站。这次SARS流行最严重的地方是广州和北京,这两个经济相对发达的城市未能采取有效的应对措施,不是简单的经费不足能解释的。
 
  我国由于传染病疫情保密的规定,公众不知道疫情情况,使得基层防疫站了解接触者、动员隔离,遭遇更多的困难。更重要的是,当官方的信息系统失灵而缺乏另外的报告途径时,疫情保密必将酿成更大的灾祸。
 
  这一次,就是这种情况。
 
   五点启示
 
  协调、垂直领导的信息系统;信息的多元化;对信息的科学分析和解释;信息的报告和公布;法律保证
 
  综上所述,信息不畅通与职能部门失职和疫情保密制度有关。因此,在建立卫生事件的应急机制中,确保有效信息的畅通,是SARS流行带给我们的重要启示。
 
  确保信息畅通和有效信息的收集,特别是让决策者和公众理解这些信息,依赖以下几个方面:
 
  1.建立全国协调、垂直领导的信息系统,使之较少受地方行政部门的干扰
 
  建立健全的信息系统,包括信息的收集(上报)、处理、传播和使用。这几个环节要尽可能做到跟上世界发达国家的水平。这是公共卫生系统中的核心功能,但是要真正做好,对中国是一个很大的挑战。严明的法律支持是非常重要的,系统工作人员的能力建设、现代化的设备和经费保证也是十分重要的。
 
  作为国家疾病控制中心,最重要的一项工作是信息的收集和分析。但是中国疾控中心建立信息系统时的指导思想和定位不恰当。
 
  中国疾控中心与传染病报告有关的有两个系统,一个是全国疫情报告系统,一个是世界银行贷款建立的全国疾病监测系统。后者报告的甲乙类传染病发病率是前者的二至三倍。中国疾控中心就在2003年1月停止了全国疾病监测系统的传染病监测功能,使传染病法规定的丙类传染病无法报告,少了一个渠道来发现其他传染病的动向。
 
  中国疾控中心更名前的中国预防医学科学院,除了这两个综合监测系统,还有许多针对不同传染病的监测系统,包括流感监测系统、出血热监测系统、流感监测系统,等等。这些系统各自有特点,卫生行政部门对如此众多的信息来源感觉矛盾,因此希望出现一种声音,一个数据。
 
  之所以说指导思想错误,是因为最后的结论应该在分析时产生。当然这并不是说监测系统越多越好。如何合理布局,应该有科学的论证,但不应粗暴而武断地停止其他监测系统。而剩下一个系统的后果是,它一失灵,就什么都不知道了。
 
  信息系统的有效运转,更大程度上需要重建疾病控制网络。本来国家投入就不足,更重要的是,由于投入不足而采取“自寻出路”的政策,毒害了这个系统,使这个曾经非常有效的网络在最近20年逐渐衰落了。
 
  一方面,有些贫困地区的基层防疫站条件十分艰苦,设备老化,工作人员虽然仍在努力工作,但是多年未接受培训,甚至连工资都得不到保证,工作的质量显然会受到影响;另一方面,这个系统的很多人已经“不务正业”,热衷于“有效益”的工作,从而使这个系统的多数人不乐意和不专心做卫生与疾病监督工作。流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对,很多在疾病控制中心工作的人已经不知道如何来做了。
 
  要改变这个系统的功能状态,政府增加投入是必然的,但更重要的是这种投入必须和建立合理的激励机制相结合。如果只是投入经费,很难改善这个系统已经形成的惯性。
 
  2.信息的多元化有助于减少重大判断失误
 
  常规的对口部门处理类似的事情经验多一些,有某些现成的资源,这些是优势。但这也有严重的弊病。一是认识问题囿于“思维定势”,二是存在利益问题。总有各种各样的原因,使他们不能准确报告信息。
 
  因此,有不同来源的信息报告就可以避免失误。在卫生部门内部有不同的信息来源,可以起到相互校正的作用。如前文提到,全国疾病监测系统报告的甲乙类传染病的发病率是全国疫情报告系统的三至四倍,可推测中国的法定报告传染病的漏报率高达80%,这对于估计中国的传染病流行水平是非常重要的信息来源。而且还应该有其他来源的信息,包括媒体。
 
  多元的信息来源可以大大减少重大的判断失误。一个渠道延误了,其他信息渠道可以补充。这是一种良性互补的机制,有助于信息本身不被扭曲,有助于最多的信息量能够被社会各方面吸收和利用,有助于弥补某一个部门、地方因为误判信息而导致错误决策。如果信息来源只有一个渠道,一旦这个渠道在任何环节发生信息的错误筛选、忽视或误判,就会导致无法做出正确的决策和行动。
 
  3.对信息的科学分析和解释
 
  对信息的科学分析和解释是整个有效信息运作过程中的中心环节。如果把所有的原始信息提供给政府官员,由于他面对的信息量很大,那么忽略了最有价值的信息是不奇怪的。
 
  对于这些数字的真实含义,应该请各方面的专家来评论,而不应该太过于机密,使得所有的数据处理过程都在“暗箱”操作。实际上信息收集只是信息过程的第一步。没有信息的加工,即科学的分析和解释,是不能获得真实的信息的。
 
  目前科学的分析和解释以及预测都显得不够,似乎只是根据上报数据进行简单加法而成。因此很难判断SARS病毒在传播过程中,毒力是否减弱,是否有其他传播途径,目前的隔离措施是否有效,因而也难以预测SARS什么时候能够被有效控制。浏览中国CDC网页,在4月18日该中心才指示要把数据尽快录入和分析,使人想到原来对信息忽略到何等地步。这当然会造成实际工作的被动。看起来,中国CDC已经不可能短时间内像美国CDC那样,聚集一批这方面的专家进行真正意义上的数据分析和解释。
 
  其实,即使是美国CDC,也是和美国的大学、研究院所、非政府组织协作,构筑成一个强大的专家队伍。疾病控制中心应该在卫生部的协调下,和其他研究力量联合,共同完成信息分析和解释。
 
  很多专家的公开的讨论,有利于发掘信息中有价值的部分,有助于信息素质的提升。高层的政府官员面对的越是优质的信息,越有利于他们正确决策。
 
  4.信息的报告和公布
 
  信息不但要快速、准确地逐级向政府管理层上报,同时要向各方面的专家通报。山西人民医院的大夫如果知道北京的SARS流行情况,何至于一个“非典”病人引起人民医院10多个医护人员的感染和一个才57岁的急诊室副主任的死亡?
 
  同时,信息应该向社会公布,向公众反馈信息。按照监测的原则,只有完成了这一点,才是一个完整的监测过程,信息也才会发生作用。信息的快速上报,信息的公开,才能使全社会尽快动员起来,集中对付突发的传染病;才能使人们自觉遵守基本的公共卫生规则,有效地预防疾病;才能最有效地击破各种传言和谣言。
 
  对于公众,公布的信息的内容是值得仔细研究的。目前对外发布的信息,只有发病数、死亡数、多少人被隔离等,而没有请专家提供柔性的社会心理调适信息,也很少提供全局指导信息。如果有较为详细的数据公布,或者供专家查询的数据库,媒体有可能请各方面的专家根据这些信息给予公众合理的解释。因为对这些处在管理位置上的人员,不可能要求他们也是十分高明的专家,能够对这些数据给予非常合理的解释。
 
  相比而言,其他国家和地区的信息公布,比中国大陆做得好一些。例如,香港的疫情在下降时,陶大花园又发生大规模的感染事件。如果政府不详细公布调查结果,民众只知道又发生了这么多的SARS病例,必然会困惑和恐慌。陶大花园SARS的爆发流行调查报告,详细报告了SARS的爆发原因、对传染链的追踪、对环境的调查,以及政府的处理措施。这样做,起到动员全社会的力量采取更好应对措施的作用。
 
  在香港卫生局的网页上,可以找到专业人员每天对疫情的分析,中国内地许多网站,例如新华网收集汇总的简报,恰恰没有卫生部和专业疾病控制中心的报告。这是十分令人遗憾的。
 
  5.法律保证
 
  不可避免,在信息公开的同时,也会有人传播虚假信息以达到不可告人的目的。所以既要保持信息传播尽可能迅速和透明,又要把虚假信息传播的范围和造成的后果尽可能减少。这就必须依赖严明的法治。如果有人或媒体故意传播虚假信息,就要受到法律的制裁。
 
  更重要的是,如发生信息的隐瞒,造成重大人为事故,有关官员应该承担法律责任。
 
  希望这些建议有助于使得这次SARS流行中的失误不再重演。(完)
  
   附SARS重温系列:
 



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